从疼痛管理到营养，手术方案能加快康复

“我的第一次康复手术布里奇特·弗莱明(Bridgette Fleming)回忆道，她在2018年3月下旬接受了腹腔镜结肠切除术治疗结肠癌．

“手术后，我连续两周都在服用氢可酮。我的医生告诉我增加体重很重要，但手术打乱了我的味蕾，吃起来一点都不好。”

之前的CT扫描显示，她的肝脏中有一些不明确的斑点，所以弗莱明在4月份前往休斯顿，接受第二诊MD安德森癌症中心。

“我在安德森医学中心的医生发现癌细胞已经转移到我的肝脏，并建议我化疗.”

更好的复苏

今年5月，弗莱明搬到了休斯顿郊外的小镇Spring，和她的叔叔婶婶住在一起，接受治疗。单纯的化疗不足以治疗肝脏病变，所以弗莱明计划在去年10月进行开放式中央肝切除术。

“这是一个罕见的程序，因为手术的规模，”说精卫。曾，医学博士。弗莱明在MD安德森医院的外科医生说，那场长达6个小时的手术给弗莱明的腹部留下了一个11英寸的切口。

然而，这一次，她的术后体验截然不同。

“我真的很担心康复，”她回忆道，“但令我惊讶的是，即使是在腹部大手术之后，我也只需要连续几天每天使用两次止痛泵。我不需要任何麻醉药。我的病房里做了芳香疗法，薰衣草的气味确实能帮助我放松下来，在晚上入睡，尽管医院里通常会有一些干扰。手术三天后我离开医院的时候，我很担心去不了我姑姑和叔叔家二楼的卧室，但我走楼梯没有任何困难。”

增强恢复的威力

弗莱明使用的阿片类止痛药、住院时间和康复时间都因为这一点而缩短了MD安德森增强恢复计划(ERP)。该癌症中心于2012年首次实施了ERP模式，现在已有19个团队纳入了增强康复的5项原则:患者教育和参与，多模式保留阿片类镇痛，合理的液体治疗(确保患者获得正确的静脉输液量)，基于风险调整路径的术后护理，以及对术后并发症的快速抢救。

ERP的座右铭是“回归自我、回归家庭、回归生活、回归工作”。手术两周后，弗莱明期待着享受凉爽的秋天天气，并在她的社区里散步，这在她结肠手术两周后是不可想象的。

协作是ERP成功的关键

Vijaya Gottumukkala,医学博士教授麻醉与围手术期医学和ERP共同领导MD安德森，将该计划描述为“以患者为中心，以康复为中心，以结果为基础，以效率为驱动，在急症护理环境下的多学科护理，所有临床医生围绕患者的需求作为一个团队一起工作。”Gottumukkala说:“我们不是每个小组单独工作，而是作为一个团队，尽可能安全、高效和快速地让患者回到正轨。”

护理团队遵循标准化的ERP协议，尽量减少实践中的差异。为了程序的成功，所有团队成员必须同意他们在协议中的角色。有效和及时的沟通至关重要，因此护理团队定期开会，从每个团队成员的经验中学习，并不断优化和改进方案。

扩展到UT系统及其他

MD安德森的ERP模型已经非常成功，允许外科部门将平均住院时间从7天半降低到4天半，这是手术时间框架的一个重大转变。

“在我看来，ERP模型是过去30年最重要的外科干预，”他说托马斯·阿洛亚医学博士。副教授外科肿瘤学和ERP联合。“据我所知，没有任何其他的干预措施在没有造成伤害的情况下达到了这样的效益水平，”Aloia说，他也是外科肿瘤科的主任癌症护理创新研究所ERP程序所在的地方。

由于ERP的成功，MD安德森公司从德克萨斯大学系统获得了83.5万美元的质量拨款，以帮助该系统内所有医院在结直肠手术项目中实施ERP。

“每个病人都在某种程度上康复，”阿洛亚说目标是将ERP模型扩展到整个机构、其他UT系统医院以及我们的癌症网络合作伙伴并最终传遍全国。”

与一些团队成员见面

外科医生:曾庆伟，医学博士，肿瘤外科助理教授

ERP强调卫生保健团队所有成员之间的协作。在手术前一天，外科医生与麻醉师进行检查，以确定在手术期间将使用哪些区域阻滞。这对于避免术后使用麻醉药至关重要，因为麻醉药会减慢病人的胃肠道，并阻止早期进食和早期走动——两个重要的出院标准。

“在传统的手术模式中，实践中有很多变化，但ERPs提供了清晰的协议，因此医疗团队在同一页上，”Tzeng说。“护士和高级医生知道病人什么时候可以进食固体食物，以及如何限制静脉输液。”

相似的病人被分组在同一单元，这样小组就不会分散在医院各处。这种物理距离也有助于促进交流。

“十年前，这一概念被称为‘快速通道’，重点是医院的成本效益和收益，”曾说。“但是,MD安德森，ERP模型是关于对患者的益处，例如，帮助患者进行挽救生命的癌症治疗。因为我们关心以患者为中心的结果，ERP模型必须成为护理的标准。”

麻醉师：Jose Soliz医学博士她是麻醉学副教授围手术期医学

ERP帮助患者在减少阿片类药物使用的同时，保持良好的疼痛控制。MD安德森在一些erp中，阿片类药物的使用减少了70%，这确实是值得注意的。ERP模型强调麻醉师作为围手术期医生的作用，他们参与患者术前、术中和术后的护理。

Soliz说:“我们对麻醉药进行了定制，以减少症状负担，减少术中阿片类药物的使用，并增加功能恢复。”“例如，除了全麻，我们还使用非麻醉性药物和神经阻滞，以减少术中和术后阿片类药物的使用。这样可以更好地控制疼痛，减少副作用，更好地恢复。”

对Soliz来说，ERP模型最重要的一个方面是为每个病人量身定制治疗方案的能力。例如，在胰腺手术的ERP中，根据患者术后发生胰腺瘘管的风险对患者进行分层。低风险患者比高风险患者更快地完成整个过程。以这种方式调整该计划，使患者的平均住院时间从10天减少到6天。

护士:路易莎·迪·盖勒多，护理质量、安全和研究中心的执行主任乐动体育LDsports中国

Gallardo说，在ERP模式中，“护士处于患者护理服务的最高端，通过协作关系将其临床专业知识应用于所有ERP患者。

“ERP平台鼓励患者积极参与促进其福祉的活动，”Gallardo解释说，他是护理部门ERP的执行主管ERP提供了标准化算法，旨在帮助护士在患者康复过程中不断进步。”

例如，护士可以选择多种保留阿片类药物的策略，如芳香疗法、呼吸技术、热敷或冥想来控制症状。护士教病人在住院期间和出院后应用的应对技巧，最终有助于减少再入院和降低并发症发生率。

Gallardo说:“作为一个协作团队的一员，让患者在短时间内恢复到术前的功能状态，这既是一种回报，也是一种激励。”

营养师：蒂莫西·科尔曼，营养师，临床营养

ERP还优先考虑早期食物摄入和手术和康复前的营养准备。在传统的康复模式中，病人在手术前的那个晚上午夜之后不允许吃任何东西，手术后也不允许吃东西，直到肠道功能恢复。这意味着病人的身体没有适当的能量来恢复。

在ERP模型中，患者在手术前6小时可以吃固体食物，在手术前2小时可以喝清澈的液体。ERP模型还鼓励患者术后尽早进食固体食物。传统上，只有外科医生决定咨询营养师——通常是为了解决术后并发症。通过ERP，营养师在术前与患者会面，并提出改善患者营养状况的建议。

科尔曼说:“我们谈论的是碳水化合物含量、水合作用、充足的蛋白质摄入和体重稳定。”“我们通常会在患者手术后立即见到他们，帮助他们缓解症状。例如，如果他们术后恶心，我们可能会建议他们不要吃辛辣或油腻的食物;我们建议吃清淡的食物，少食多餐，多喝水。另一个很好的策略是用冷熟的食物来缓解恶心。”

科尔曼参与制定了MD安德森erp。

“有时，在面临严重问题时，营养被推到一边，但ERP模型将所有组成部分整合在一起，同等重要。我绝对觉得自己是球队中重要的一员。”